INTERAZIONI FARMACOLOGICHE ED ALIMENTARI NEL PAZIENTE ANZIANO POLITRATTATO
DI FILIPPO d’ALFONSO
L’interazione tra i farmaci è un effetto clinico che accade molto di frequente , spesso nel caso di pazienti anziani politrattati in cui avviene una reazione tipicamente costituita da un farmaco “oggetto” ed un farmaco “precipitante” .
L’azione del farmaco “oggetto” è influenzata dal farmaco “precipitante” con il risultato che può verificarsi un effetto additivo o di tipo antagonistico .
Le interazioni tra i farmaci rappresentano un’applicazione ed una conseguenza dello studio e degli effetti funzionali e biochimici delle molecole ad impiego medico e clinico , tutto ciò è appannaggio della farmacodinamica .
Il metabolismo e la biodisponibilità sono oggetto della farmacocinetica con l’obiettivo di trovare un impiego ed un’applicazione terapeutica , aspetti peculiari della farmacologia clinica .
Quando tutto ciò è alterato e si verifica un danno anatomo-funzionale conseguente anche di un’interazione farmacologica , quest’aspetto è studiato nell’ambito della ricerca tossicologica in cui si inserisce la disciplina dell’interazione farmacologica .
Le basi farmacologiche della terapia molecolare e cellulare sono caratterizzate da un’osservazione delle azioni biologiche a livello ultrastrutturale , distretto in cui avvengono le variazioni che rappresentano la premessa per un alterato assorbimento o di una risposta significativamente anomala .
In regime terapeutico è opportuno adottare le precauzioni di tipo clinico al fine di evitare una dannosa interazione farmacologica o di tipo farmaco-alimentare .
Scongiurare il manifestarsi di tutto ciò è prerogativa del medico e del farmacista , deputati al monitoraggio nell’impiego terapeutico dei farmaci .
La disciplina più articolata e complessa è senza dubbio quella che studia l’interazione farmacologica e farmaco-alimento , poiché è caratterizzata da una variabilità della risposta clinica come effetto di una condizione fisiologica o patologica in cui s’inserisce l’assorbimento del medicinale assunto , dipendente dal fatto che esso sia stato somministrato lontano dal pasto oppure con il cibo. I pazienti per i quali è più macchinoso il monitoraggio della terapia farmacologica sono innanzitutto quelli anziani politrattati che molto di frequente sono affetti da molteplici patologie cronicizzate ovvero dove ci sia un’alterazione della funzionalità renale e/o epatica .
Spesso questi soggetti assumono farmaci per l’ipertensione , per l’insufficienza cardiaca , per la depressione , per il diabete , l’ansia e le psicosi , il dolore , l’osteoporosi e , più in generale , per le patologie degenerative .
L’esame obiettivo delle condizioni fisio-patologiche del paziente costituisce il primo passo verso una diagnosi ed una relativa e conseguente farmacoterapia .
La storia clinica del malato meglio conosciuta col termine di anamnesi è di fondamentale importanza allo scopo di monitorare l’impiego dei medicinali evitando la contemporanea somministrazione ove vi sia un uso di prodotti erboristici , di farmaci da banco , di alimenti ovvero di alcool .
E’ molto importante osservare l’efficacia dell’azione di farmaci in ambito geriatrico facendo attenzione ai medicinali con basso indice terapeutico , ovvero il rapporto tra la dose che causa morte nel 50% delle cavie da laboratorio e quella che favorisce un buon esito terapeutico nel 50% delle stesse : IT = DL50/DE50 .
L’interazione tra i farmaci e gli alimenti è un aspetto molto importante in cui il farmacista può essere protagonista .
A tal proposito è opportuno ricordare alcuni esempi nei quali la contemporanea assunzione di cibo con il medicinale in questione provoca un effetto significativo .
Va ricordato dapprima l’Alendronato che deve essere assunto al mattino , almeno mezz’ora di distanza dal cibo , in posizione eretta , evitando l’uso di acque minerali , caffè e succhi di frutta che ne riducono sensibilmente l’assorbimento , poiché si è manifestata più volte una reazione avversa caratterizzata da una assimilazione del farmaco in maniera parziale , spesso accompagnata ad un danno a livello gastrico .
Le verdure a foglia larga riducono invece l’efficacia degli anticoagulanti poiché queste sono ricche di vitamina K , di conseguenza il paziente in questione è tenuto ad osservare molta attenzione poiché la conseguenza che si determina è un prolungamento del tempo in cui il farmaco è presente nel circolo sanguigno ed inoltre potrebbe risultare modificata l’INR ( Tempo di Protrombina ) .
Farmaco di recente introduzione nell’ambito della terapia medica, per ora solo ad impiego ospedaliero è lo Ximelagatran , che a differenza del Warfarin non necessita del noto monitoraggio bisettimanale del tempo di Protrombina , fatto sicuramente molto rilevante sotto l’aspetto medico-sociale .
Farmaci di frequente impiego in ambito geriatrico come ad esempio i Calcioantagonisti somministrati contemporaneamente al Pompelmo subiscono un grave incremento dei livelli plasmatici poiché si verifica un antagonismo nell’ambito del metabolismo a livello gastro-intestinale da parte dell’enzima CYP3A4 con conseguente e grave modifica del tempo di persistenza del farmaco nel torrente sanguigno e relativa cefalea , tachicardia ed ipotensione .
Il concomitante uso di Pompelmo con gli antiaritmici provoca anche in questo caso un aumento dei livelli plasmatici di questa categoria di farmaci con relativo e pericoloso effetto tossico .
Stesso risultato si otterrebbe per le statine e gli immunosoppressori .
Tutto ciò è determinato sostanzialmente a causa di un’inibizione molto marcata del Citocromo P4503A4 ( CYP3A4 ) che rappresenta il principale enzima epatico responsabile del metabolismo e dell’escrezione dei farmaci .
Famoso nel senso negativo del termine fu purtroppo l’uso contemporaneo della Terfenadina con il Pompelmo che causò la morte a pazienti che accidentalmente ne fecero uso .
Anche l’Etanolo deve essere impiegato con cautela soprattutto da parte di pazienti che abitualmente impiegano psicofarmaci , poiché ciò determina un effetto sedativo potenziato .
Può verificarsi inoltre un effetto distonico con alterazioni delle capacità cognitive e psicomotorie oltre ad un grave effetto sedativo a livello del SNC .
Altra grave interazione la si osserva nel caso in cui si impieghi la Metoclopramide e l’alcool con il risultato di un grave effetto sedativo , inoltre poiché questo farmaco aumenta la velocità dello svuotamento gastrico è opportuno rendere noto al paziente-cliente che qualora vi sia uno stato di politerapia , l’assorbimento degli altri farmaci impiegati sarebbe diminuito .
Nel paziente anziano politrattato è frequente l’uso di farmaci quali ad esempio : antipertensivi , diuretici , ipoglicemizzanti orali, antidepressivi , benzodiazepine , antipsicotici , calcioantagonisti , antiaritmici , antinfiammatori e farmaci contro il dolore ; si presterà particolare attenzione a queste categorie di farmaci .
I principali farmaci antiipertensivi sono classificabili in :
1) ACE-INIBITORI
2) AT1-ANTAGONISTI (Antagonisti dei recettori per l’Angiotensina 2) O SARTANI : “BETA-BLOCCANTI” “ALFA1-BLOCCANTI” “ALFA2-AGONISTI”
3) VASODILATATORI DIRETTI
4) CALCIO ANTAGONISTI
5) DIURETICI
Il meccanismo d’azione grazie al quale si ottiene una riduzione della pressione è piuttosto complesso ma è possibile schematizzarlo nel modo seguente :
A) Riduzione della gittata cardiaca (Beta-bloccanti , Ca-antagonisti )
B) Azione vasodilatatrice periferica (Ca-antagonisti , Ace-inibitori , Alfa1-bloccanti , Alfa2-agonisti , Vasodilatatori diretti )
C) Riduzione del volume vascolare (Diuretici)
I fattori che controllano la pressione arteriosa sono di varia tipologia , ad esempio vi è un monitoraggio mediante un meccanismo modulatorio del sistema simpatico e parasimpatico , del meccanismo ormonale , ovvero del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone e Vasopressina , infine una modulazione a livello endoteliale ( Chinine , Prostaglandine , Ossido Nitrico etc. ) di concerto con un sistema autoregolatorio periferico a livello renale mediante l’escrezione del Sodio .
La Furosemide agisce a livello renale nel distretto dell’ansa di Henle e nel tratto ascendente del tubulo renale mediante una inibizione attiva della ricaptazione degli ioni Cloro ed una conseguente e passiva inibizione della ricaptazione degli ioni Sodio , il suo effetto è dose-dipendente e l’effetto finale è una diminuzione della volemia con relativo abbassamento della pressione arteriosa .
Tra i farmaci ipoglicemizzanti orali si porta come esempio la Clorpropamide che agisce stimolando la secrezione insulinica mediante il blocco dei canali del Potassio ATP-dipendenti delle cellule beta-pancreatiche .
Tra i farmaci antidepressivi si ricorda l’Amitriptilina la quale agisce inibendo il reuptake della Serotonina e della Noradrenalina , esplica un’azione antagonizzante sui recettori alfa1-adrenergici , essa viene impiegata anche nei casi di dolore neuropatico .
Farmaco ansiolitico appartenente alla famiglia delle benzodiazepine è il Bromazepam il quale agisce a livello del SNC determinando una iperpolarizzazione cellulare mediante l’ingresso degli ioni Cloro a livello del recettore GABAa con conseguente effetto ansiolitico ed ipnotico .
Un importante farmaco antipsicotico è la Clozapina la quale agisce inibendo il recettore dopaminergico D4 e quello serotoninergico, il farmaco in genere è ben tollerato con rari effetti extrapiramidali ma con un rischio di aumento ponderale del paziente .
Importante farmaco calcio antagonista è l’Amlodipina la quale impedendo l’ingresso degli ioni calcio all’interno della cellula cardiaca e coronarica determina una vasodilatazione e conseguente diminuzione della pressione arteriosa e consumo dell’ossigeno miocardico .
Il Propafenone invece va menzionato quale farmaco antiaritmico , esplica la sua azione bloccando i canali del sodio delle membrane cellulari cardiache riducendo la velocità di depolarizzazione tessutale che spesso accade in caso di aritmie.
Tra i farmaci antiinfiammatori è degno di menzione l’Ibuprofene il quale esplica un effetto analgesico , antipiretico ed antiinfiammatorio mediante l’inibizione della sintesi delle Prostaglandine per azione degli enzimi COX1 e COX2 , rappresenta il capostipite dei FANS .
Infine , il farmaco analgesico per eccellenza è la Morfina la quale innalza la soglia del dolore come conseguenza della sua azione agonistica a livello dei recettori oppiacei , è il principale alcaloide dell’oppio . Essa interagisce con molti farmaci e con l’alcool , a causa di un contemporaneo uso con quest’ultimo si determina un’eccessiva sedazione a causa di una depressione del SNC .
Un’interazione di rilevante importanza vede protagonisti la Morfina e la Cimetidina con conseguente depressione respiratoria e del SNC mediante un meccanismo non noto .
Si sconsiglia una contemporanea somministrazione di questo oppioide anche con la Procarbazina e la Selegilina con effetti a carico del sistema cardiovascolare con grave e conseguente ipotensione ortostatica e depressione respiratoria . La Morfina interagisce anche con la Sibutramina , però viceversa in questo caso si determina una ipertensione arteriosa , ipertermia e aumento del rischio della sindrome serotoninergica .
Tra gli analgesici oppioidi spicca anche il Tramadolo che può determinare interazioni con molti farmaci neuropsichiatrici , nella maggior parte dei quali si verifica un aumentato rischio di convulsioni e depressione respiratoria .
Altro aspetto molto importante della disciplina dell’interazione farmacologica è quella farmaco-pianta officinale , dove ad esempio vi è un effetto potenziato quando abbiamo un contemporaneo impiego dell’Aloe con gli ipoglicemizzanti orali , oppure si nota un effetto maggiorato quando si usa la Cascara con i glicosidi cardioattivi ed un effetto più immediato della Curcuma con gli anticoagulanti e gli antiaggreganti piastrinici .
L’Eleuterococco aumenta i livelli sierici della Digossina mentre l’Escholzia possiede una capacità sinergica con gli psicofarmaci e gli antiaritmici .
L’Eucalipto potenzia l’azione degli ipoglicemizzanti orali , il Ginko Biloba esalta l’azione antiaggregante , soprattutto a livello cerebrale , del Warfarin , della Papaverina e dell’Acido acetilsalicilico .
Il Ginseng aumenta l’effetto farmacologico dei corticosteroidi e degli estrogeni , la Karela ( Melone amaro ) esalta l’effetto degli ipoglicemizzanti orali mentre è opportuno usare con cautela la Liquirizia che a dosi massicce favorisce un aumento della pressione arteriosa .
Il Kawa Kawa interagisce con l’alcool e gli psicofarmaci e può aumentare i sintomi del Parkinson in soggetti trattati con Levodopa .
La Papaia aumenta l’azione degli anticoagulanti e la Pilosella provoca una marcata ipopotassiemia se usata in modo sconsiderato .
Il Peperoncino infine , ma l’elenco è ancora molto lungo , aumenta la biodisponibilità della Teofillina .
Alcune piante officinali invece annullano l’efficacia di taluni farmaci , come ad esempio le fibre vegetali che ostacolano l’azione degli anticoagulanti e degli antidiabetici , mi riferisco in particolare al Glucomannano ed alla Garcinia .
Il Tarassaco riduce la biodisponibilità della Ciprofloxacina mentre lo Psillo interferisce con la biodisponibilità del Litio riducendone la concentrazione ematica .
La Primula riduce la soglia anticonvulsiva ed è quindi opportuno usarla con cautela negli epilettici , la Schisandra aumenta il metabolismo delle cefalosporine ed infine la Gomma di Guar riduce l’assorbimento di Digossina , Paracetamolo e Metformina .
L’induzione di un enzima a livello epatico comporta una serie consistente di interazioni per quanto riguarda anche l’Iperico .
E’ il caso ad esempio della Digossina , della Ciclosporina , del Warfarin e di molti altri . L’Iperico va assunto con molta cautela anche da parte di donne che assumono contraccettivi orali in quanto esso potrebbe causare una sensibile interazione con conseguente alterazione del ciclo mestruale .
In qualità di professionisti del farmaco è fatto obbligo da parte del medico e del farmacista un monitoraggio accurato ed attento, in maniera primaria nel caso in cui si tratta l’aspetto delle interazioni tra farmaci , farmaci ed alimenti e/o piante officinali .
Questa breve e superficiale digressione dimostra come sia macchinoso elaborare tesi esaustive ed al tempo stesso prive di carattere gravoso , è stata mia ferma intenzione scorrere a livello approssimativo invitando il lettore ad approfondire questi importanti argomenti mediante l’ausilio di testi accademici .
A tal proposito è opportuno sottolineare che è dunque compito del farmacista esprimere con padronanza e professionalità il suo ruolo di educatore sanitario , soprattutto nell’ambito della prevenzione , corretta conservazione dei medicinali , cura e tutela del paziente-cliente con l’ausilio del suo bagaglio culturale, certamente in linea con la legislazione farmaceutica vigente svolgendo il suo nobile lavoro con scienza e coscienza .
Bibliografia :
Le basi farmacologiche della terapia , ottava ed. Goodman e Gilman ; ed. italiana a cura di Nicola Montanaro . Ed. Zanichelli .
Farmacologia , principi e applicazioni . Mario Furlanut ed. PICCIN anno 2005 .
Dizionario di fitoterapia e piante medicinali II edizione , casa ed . TECNICHE NUOVE . Autore : Enrica Campanini , anno 2004 .
Farmacologia medica in uno sguardo , III ed. italiana a cura di Enzo Grana , anno 1994 . Ed. La goliardica pavese .
Drug interaction facts 2002 Ed. italiana , David S. Tatro . Facts and comparisons , Malesci .
Prontuario di terapia medica (con note di diagnostica) II ed. a cura di Pasquale Potestà , Verduci editore .
Medicamenta , settima ed. 1996 . Cooperativa farmaceutica Milano .
Le interazioni dei farmaci neuropsichiatrici (Tra farmacologia e rilevanza clinica )Selecta medica anno 2008 , di S. Garattini e A. Nobili .