Fornire la giusta quantità di proteine in VLCKD è indispensabile per prevenire deperimento ed è l’elemento determinate per il successo della terapia ed il mantenimento del risultato
Di
Marco Marchetti
Il termine dieta chetogenica spesso viene associato, e sovrapposto, a quello di dieta proteica.
Questo sillogismo rappresenta quantomeno una approssimazione. Lo stato di chetosi prescinde dall’apporto proteico della dieta, tanto che la forma più semplice ed elementare di chetosi è proprio il digiuno.
Lo stato di chetosi alimentare (da non confondere con la chetoacidosi diabetica) si instaura quando l’apporto giornaliero di carboidrati scende al di sotto di un valore approssimativamente stimato tra i 20 ed i 50 g di glucosio.
La carenza di carboidrati nella dieta comporta automaticamente un aumento della percentuale degli altri due macronutrienti, ossia proteine e grassi. Lo stato di chetosi alimentare è molto spesso utilizzato a scopo dimagrante e le terapie vengono definite VLCKD, ossia diete chetogeniche con un apporto calorico molto basso. In queste terapie, oltre ad uno scarso apporto di carboidrati, viene mantenuto molto basso anche l’apporto di grassi. Di conseguenza, l’alimentazione è basata in modo quasi esclusivo su alimenti oppure integratori proteici. Da qui il nome di “dieta proteica” e la conseguente confusione.
Calcolare il corretto apporto proteico in un protocollo VLCKD è molto complesso.
Le proteine in condizioni fisiologiche, ossia non in chetosi, svolgono una funzione plastica e, limitatamente ad alcuni casi, anche energetica. Nell’adulto il loro apporto attraverso l’alimentazione dovrebbe essere tale da mantenere almeno in parità il bilancio azotato.
Il bilancio azotato è la differenza tra l’azoto introdotto e l’azoto eliminato dall’organismo.
L’azoto corporeo è concentrato in rapporto 1:16 a livello proteico e quindi un grammo di proteine corrisponde a 6,25 grammi di azoto.
Pareggiare la quantità di azoto escreto sotto varie forme (azoto urinario, residuo urinario, perdite cutanee e fecali) con l’azoto introdotto sotto forma di proteine, consente di mantenere costante la massa muscolare. Un bilancio di azoto negativo indica deperimento, viceversa un bilancio positivo garantisce sintesi proteica.
I Larn indicano come assunzione raccomandata per la popolazione un apporto proteico pari a circa 0,9 grammi per kg di peso. Questo apporto serve per garantire il normale fabbisogno proteico ed il mantenimento della massa muscolare in una alimentazione completa e non carente di alcun macronutriente.
Viceversa durante lo stato di chetosi l’apporto proteico non serve unicamente a scopo plastico, ma anche a scopo energetico. Il glucosio, contrariamente a quanto si possa ritenere, continua ad essere utilizzato come fonte energetica, ma la sua origine è endogena e non derivante dalla dieta. I valori di glicemia, in assenza di fonti esterne di zuccheri, scendono fino a mantenersi stabili intorno a 65-80 mgdl e vengono garantiti costanti dalla gluconeogenesi.
Il glucosio prodotto attraverso questa via metabolica prende origine dall’ossalacetato normalmente implicato nel ciclo di Krebs e tutto il processo viene alimentato da aminoacidi. In chetosi l’introito totale di proteine deve svolgere un duplice ruolo: plastico per mantenere la massa muscolare ed energetico per sostenere la gluconeogenesi.
Determinare la corretta quantità però, è ancora al centro di accesi dibattiti.
La dieta chetogenica deve il proprio iniziale successo al protocollo Atkins. In questo caso lo schema utilizzato non contempla il calcolo dell’apporto proteico ma è prevalentemente qualitativo.
Questo approccio garantisce una compliance ottimale da parte del paziente poiché, in linea di massima, non è costretto a pesare il cibo. Deve essere sottolineato come, non quantificando e personalizzando l’apporto proteico, si corrano due rischi. C’è il rischio di un eccessivo apporto proteico, determinando, ad esempio, sovraccarico renale, e c’è il rischio di deperimento quando l’apporto proteico risulta essere insufficiente.
Il Prof. Blackburn, agli inizi degli anni ’70, migliora questo aspetto introducendo il concetto di peso ideale.
Per peso ideale Blackburn intende il peso del soggetto al termine del percorso dimagrante.
L’apporto proteico secondo Blackburn è pari al peso ideale del soggetto moltiplicato per un fattore variabile in funzione del sesso del paziente stesso.
Nello specifico, Blackburn quantifica i grammi di proteine necessari pari al peso ideale del soggetto espresso in kg moltiplicato per 1,2 in caso di pazienti donne o per 1,5 in caso di maschi.
Anche in questo caso però le criticità sono evidenti poiché esistono diversi fenotipi di obesità. Semplificando, possiamo affermare che in alcuni pazienti obesi la massa muscolare può essere più pronunciata, mentre in altri pazienti si può arrivare a forme di obesità sarcopenica in cui il peso totale è dovuto principalmente alla massa grassa. Prendendo in considerazione soltanto il valore del peso, si andrebbe, ipoteticamente, a fornire un quantitativo proteico identico per nutrire masse muscolari diverse.
Altra criticità di questa metodica risiede nel concetto di peso obiettivo. Pazienti con pesi di partenza (e di massa muscolare) estremamente diversi potrebbero avere il medesimo peso obiettivo e quindi lo stesso apporto proteico.
Ancora oggi la determinazione del corretto apporto proteico risulta un argomento estremante delicato e non può prescindere da una accurata valutazione dello stato nutrizionale.
Il paziente deve essere valutato in modo corretto ed approfondito. Accanto alle misure antropometriche come altezza, peso, circonferenze, pliche, devono essere valutati anche i singoli comparti.
Molto importante è la valutazione della BCM attraverso un esame di bioimpedenza.
Sebbene questa tipologia di esame comporti delle criticità (sostanzialmente si tratta di una stima dei fluidi corporei), rappresenta comunque un valido aiuto nel determinare la componete cellulare metabolicamente attiva della massa magra, che è quella responsabile del metabolismo e che, sostanzialmente, deve essere nutrita. La valutazione dello stato di idratazione totale del soggetto, accanto al valore di BCM, fornirà al professionista un valido strumento per determinare in modo accurato il necessario apporto proteico.
La metodica di riferimento nella valutazione della composizione corporea di un paziente è comunque rappresentata dalla DXA. Attraverso questa metodica si ottengono abbastanza facilmente i valori di massa magra, massa grassa e contenuto minerale osseo. Importanti autori determinano il corretto apporto proteico stimando 2 grammi di proteine ogni kg di massa magra misurato attraverso metodica DXA.
Altro parametro da tenere in considerazione per determinare il corretto apporto proteico del paziente in chetosi è il livello di attività fisica.
Facile intuire come pazienti che svolgono una maggiore quantità di attività fisica necessitino di un maggior apporto proteico.
Concludendo possiamo affermare che il corretto apporto proteico durante lo stato di chetosi rappresenta la tappa fondamentale per la riuscita della terapia. Un protocollo di chetosi a basso contenuto di calorie (VLCKD) deve garantire una perdita di peso determinata però da perdita di massa grassa. Contemporaneamente alla perdita di grasso deve essere preservata la massa magra del soggetto, poiché da quella dipende un’alta percentuale del dispendio calorico del paziente ed in ultima analisi buona parte del suo stato di salute.
Perdere massa magra, d’altro canto, risulta essere deleterio anche per il percorso dimagrante. Dalla massa magra, ed in particolare dalla massa muscolare, deriva gran parte del dispendio calorico a riposo del soggetto. Ridurre la massa muscolare significa determinare un taglio del metabolismo basale del soggetto. Ciò comporterà una maggior difficoltà nel mantenimento dei risultati raggiunti attraverso una terapia VLCKD poiché a minor dispendio dovrà necessariamente corrispondere un minor introito calorico.
Molti pazienti lamentano una ripresa del peso successivamente ad un protocollo VLCKD. La causa può essere, nella maggior parte dei casi, rintracciata nel taglio della massa magra derivante da uno scarso apporto proteico e nella conseguente riduzione del valore del metabolismo basale al termine della terapia.
Determinare il corretto apporto proteico durante lo stato di chetosi rappresenta quindi una tappa fondamentale che deve essere valutata con estrema attenzione da parte di un professionista esperto. Elementi da valutare sono la composizione corporea, lo stato nutrizionale del soggetto, il livello di idratazione, l’indice di massa corporea, il livello di attività fisica, il dispendio calorico totale.
Soltanto una valutazione accurata di tutti questi fattori potrà garantire il successo della terapia chetogenica, ed in caso di VLCKD, il conseguente mantenimento dei risultati raggiunti.
Rif:
Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low- carbohydrate (ketogenic) diets
A Paoli, A Rubini, J S Volek, K A Grimaldi3