Tecniche di Comunicazione nella Medicina Narrativa

Tecniche di Comunicazione nella Medicina Narrativa

 

La Medicina Narrativa pone l’accento sull’uso della narrazione che abbinato alla corretta comunicazione con il malato e con i suoi familiari permettere di migliorare l’alleanza terapeutica medico-infermiere-paziente a beneficio di tutti.
Questo nuovo modo di avvicinarsi al malato ha messo in evidenza che non solo migliora il percorso di cura e la percezione che il malato ha di esso ma spesso  previene nei sanitari fenomeni di burn out molto pericolosi per chi è sottoposto a stress cronico.

La Metafora del cuore della Medicina Narrativa

La metafora del cuore, una metafora che ci fa viaggiare tra medicina e letteratura, è quella che Rita Charon utilizza per descrivere i 3 movimenti  della medicina narrativa.

  • L’attenzione, la diastole. Il momento in cui si fa il vuoto, per fare spazio e recepire la narrazione. Con le parole di Henry James, citato da Rita Charon :“così limpida era la grande coppa di attenzione che egli pose tra loro due sulla tavola”;
  • La rappresentazione, la sistole. Sempre con le parole di James “L’arte […] raccoglie il suo materiale, per dirla altrimenti, nel giardino della vita […]. Ma ancora non ha finito di fare questo che già deve tenere conto di un processo quello dell’espressione, dell’estrazione del valore.” Con la rappresentazione si costruisce una trama, il senso emerge e la storia prende forma;
  • La connessione, la funzione cardiaca, lo stadio di azione che emerge come effetto dall’alternarsi di sistole e diastole. Si crea una relazione che è insieme trasformativa e operativa. La connessione crea una diade di cura efficace.

Bellissima questa metafora che Rita Charon usa per descrivere l’azione della narrazione fatta di maieutica recettiva e rappresentazione operativa entrambe collegate tra loro con una rete di conduzione simile a quella cardiaca.

 

Ruolo dei Neuroni a Specchio[1] nella sintonia empatica

Scoperti negli anni 90 nelle scimmie, la presenza di simili circuiti è stata dimostrata anche nell’uomo; sembra che essi interessino diverse aree cerebrali, comprese quelle del linguaggio. La funzione dei neuroni a specchio è stata soggetto di molte ipotesi: questi neuroni possono essere importanti per la comprensione delle azioni di altre persone, quindi per l’apprendimento attraverso l’imitazione.

I neuroni a specchio permettono di spiegare fisiologicamente la capacità dell’uomo di porsi in relazione con altri individui; nel nostro cervello, osservando una determinata azione, si attivano gli stessi neuroni che entrano in gioco quando siamo noi a compierla; in questo modo possiamo comprendere con facilità le azioni dei nostri simili (sistema comparativo con azioni analoghe compiute in passato). Questa precisazione è molto importante, infatti sembrerebbe che il neurone a specchio entri in azione soltanto quando il soggetto osserva un comportamento che egli stesso ha posto in atto in precedenza.
Il riconoscimento delle emozioni stesse si basa su questo “meccanismo a specchio“. E’ stato dimostrato sperimentalmente che quando osserviamo negli altri una manifestazione di dolore si attiva il medesimo substrato neuronale collegato alla percezione in prima persona dello stesso tipo di emozione (percepiamo quindi la stessa emozione).

La prima cosa che si insegna ad uno studente di Medicina è auscultare: Osservare e auscultare
Auscultare con uno strano strumento che è il fonendoscopio che permette di riconoscere e oggettivare segni e sintomi di una malattia del cuore del polmone dell’addome

Per traslazione del concetto auscultare il medico deve saper ascoltare il paziente nel profondo nel suo intimo tutti i suoi moti dell’animo.
Da qui la nascita della medicina narrativa come percezione di tutte quelle emozioni aspettative e  istanze che si accompagnano nell’esperienza di una malattia.
In Terapia Intensiva come nei reparti di area critica questo fenomeno è amplificato perché catalizzato dalla gravità del quadro clinico dell’urgenza. Certo al clinico non dovrà occuparsi di questo nella fase dell’emergenza e della salvaguardia della vita. Ma, più avanti , quando è stato trattato il quadro clinico e si è raggiunti la fase di equilibrio omeostatico, quello è il momento di assorbire le emozioni del malato.

La magia evocativa dell’empatia permette di sintonizzarsi con quelle emozioni che meglio riescono ad esprimere lo stato d’animo del malato facendole emergere attraverso la narrazione (Maieutica)
Azioni come la comunicazione efficace ed empatica con paziente e suoi familiari genera, consolida e rafforza l’alleanza terapeutica che migliora l’outcome del paziente in terapia intensiva.
L’emozione può essere negativa quando si accompagna a quell’ancestrale senso di imminente giungere della morte o alla percezione di dolore incoercibile. Percepirne segni e sintomi permette di attenuare quella esperienza sfavorevole
Ma l’emozione può anche essere positiva quando, a coronamento di quella alleanza terapeutica tra malato curanti e familiari, che danno al paziente forza e risorse per superare la malattia.[2]

Ciò è particolarmente visibile nei pazienti con lunghe degenze in terapie intensive ove per malattie croniche cardiovascolari, respiratorie neurologiche o politrauma. In queste patologie spesso l’instaurarsi di complicanze, infettive, iatrogeniche da polifarmacologia e presenza di numerosi dispositivi di cura rendono spesso difficile a prima vista accostare la tematica della medicina narrativa agli ambienti ai reparti di rianimazione e terapia intensiva. Sofisticati sistemi di monitoraggio, lucine. beep sembrano essere distanti dai temi della narrazione invece la Medicina Narrativa in Terapia Intensiva rende ancorati pazienti e chi li cura a non separare la malattia dallo star male (disease/illness)

Invece è proprio in questi reparti che emerge con maggiore forza l’esigenza e l’importanza della relazione tra la persona malata, non separata dai familiari e dai propri cari, la malattia e i curanti.

Sono convinto del fatto che la Medicina Intensiva, la Bioetica e la Narrazione siano in realtà insiemi continui e interagenti nella vita di un reparto di cure intensive. Aspetti diversi che messi insieme riportano allo spirito originario, ippocratico, della Medicina: il prendersi cura della persona malata nella sua globalità di individuo.

Dal sapere biologico, alle possibilità della tecnologia, fino alla sintesi, che necessariamente non può che essere antropologica. Le storie dei malati, e dei congiunti che sono rimasti a loro vicini, si intrecciano e interagiscono inevitabilmente con quelle dei curanti.

Ogni parola di queste storie ha un grande valore e un preciso significato e sarà riascoltata e ripensata molte volte nel corso del ricovero, sia da parte delle persone malate che degli operatori sanitari. Sono storie che non assumono un carattere sconcertante, e che i protagonisti possono raccontare con serenità, solo se si è realizzata una relazione stretta, talvolta intima, fra malato, i familiari e i curanti, lungo tutto il corso della vicenda ospedaliera. E anche dopo, nelle fasi del ripensamento e della rielaborazione.

Medicina Narrativa Terapia Intensiva e Personalizzazione delle cure

Uno degli aspetti più peculiari del differenziare la malattia (disease) dallo star male (illness) sta nel cercare e trovare nuovi percorsi che, nel rispetto delle linee guida condivise, se ne sappiano discostare per personalizzare su misura per quel singolo paziente la cura migliore (tayloring)
Ormai ogni percorso clinico diagnostico e terapeutico è caratterizzato da specifiche linee guida di riferimento.
La linea guida è un percorso di azioni condivise da esperti che si fanno garanti della stessa buona pratica clinica.
Il clinico C. W. Hufeland[3] diceva “Il medico deve generalizzare la malattia ed individualizzare il paziente”.
Soltanto una terapia ottimizzata e personalizzata può giovare a quel paziente (e solo a quello) . Sarebbe come scherzosamente ridare dignità alla Curva di Gauss che nel grande pregio di essere utile alla popolazione di malati più rappresentativa perde di vista o spesso considera poco i pazienti appartenenti ai lati (baffi) della curva.
Da un punto di vista sociale invece è ridare dignità al singolo individuo dopo essere partiti da dati univoci che però rappresentano tutto l’insieme dei pazienti.

[1] Neuroni specchio sono una classe di neuroni che si attiva sia quando un individuo esegue un’azione sia quando lo stesso individuo osserva la medesima azione compiuta da un altro soggetto.

I neuroni a specchio sono una tipologia di neuroni la cui esistenza è stata rilevata per la prima volta verso la metà degli anni ’90 da Giacomo Rizzolatti e colleghi, presso il Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Parma. Scoperti nei macachi, i ricercatori osservarono che alcuni gruppi di neuroni si attivavano non solo quando gli animali compivano una determinata azione, ma anche quando osservavano un altro soggetto compiere la medesima azione.

[2] Medical Humanities

 

[3] Christoph Wilhelm Hufeland (Bad Langensalza, 1762 – Berlino, 1836) medico tedesco, considerato in Germania il promulgatore della pura medicina olistica secondo il modello ippocratico.

Dott Enzo Primerano

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