Costruiamo la salute! L’importanza dei primi 1000 giorni di vita.
E’ ormai noto che l’attenzione alla salute della coppia già prima del concepimento, durante la gravidanza, e nei primi anni di vita del bambino può influenzare lo stato di salute dell’adulto. Oggi sappiamo che i fattori ambientali condizionano la salute quanto la predisposizione genetica, tanto che si parla di epigenenomica, ossia la somma e l’interferenza della predisposizione genetica con i fattori ambientali ed educazionali, in grado anch’essi di predisporre a codizioni di salute o malattia.
L’istituto Superiore di Sanità ha redatto un vademecum in cui sottolinea l’importanza dei primi 1000 giorni di vita, ossia il periodo che va dal preconcepimento a circa i due anni di vita del bambino, e sulle ripercussioni che stili di vita sbagliati in questa fase possono avere sullo sviluppo fisico o psico-emotivo del bambino.
Quali attenzioni bisogna avere prima del concepimento?
Il periodo preconcezionale nel 50-75% delle donne ha una durata pari a sei mesi, ma con forti variazioni individuale può durare da pochi giorni a a 1-2 anni. Già in questo periodo è importante che la coppia assuma uno stile di vita sano ed adeguato. Quando si parla di concepimento si sottolinea spesso il ruolo della donna, in vero già in questa fase è importante valutare lo stato di salute e lo stile di vita dell’uomo. Come la donna, anche l’uomo deve assumere un modello alimentare adeguato ed astenersi dal fumo e da altri comportamenti potenzialmente dannosi per la coppia. E’ importante che entrambi i futuri genitori comunichno al proprio medico l’eventuale presenza di patologie croniche e/o genetiche per valutare se possono interferire con il concepimento o con la salute del bambino. E’ particolarmente importante informare il medico se la donna presenta delle malettie croniche (tra cui asma, disturbi dell’umore o epilessia) ed assume farmaci in modo da concordare una terapia che escluda farmaci teratogeni, ossia farmaci in grado di interferire negativamente con lo sviluppo del feto. Non è mai opportuno che la donna sospenda i farmaci di propria iniziativa! E’ altresì importante che una donna che non esclude una gravidanza chieda sempre consiglio al proprio medico o al farmacista prima di prendere un qualsiasi farmaco, poiché anche quelli di libera vendida senza obbligo di ricetta medica o di automedicazione possono avere effetti teratogeni, ossia indurre malformazioni nel feto senza avere un effetto tossico sulla madre.
La donna che vuole concepire un figlio o che non ne esclude la possibilità dovrebbe assumere un integrazione vitimnica con acido folico concordata con il proprio medico di base o con il ginecologo. L’acido folico è infatti in grado di prevenire, se assunto prima del concepimento, gravi forme patologiche, in particolare difetti del tubo neuronale ( come ad esmpio la spina bifida). Una carenza di folati, inoltre, può dare luogo con più facilità a esiti avveri della gravidanza (ritardo di crescita intrauterina, parto prematuro, lesioni placentari).
Poichè alcune malattie, se contratte in gravidanza, possono avere gravi conseguenze sul feto è importante che le le donne che progettano una gravidanza siano state sottoposte alle vaccinazioni contro contro morbillo-parotite e rosolia, varicella, papillma virus, ed abbiano eseguito il richiamo decennale contro difterite.tetano e pertosse.
La gravidanza.
Già dal primo trimestre di gravidanza è importante che la donna presti una particolare attenzione all’alimentazione, poiché un eccessivo aumento ponderale può provocare patologie della donna come ipertensione o diabete gestazionale che potrebbero condizionare negativamente il percorso della gravidanza ed indurre complicanze ostetriche tra cui il parto pretermine o la natomortalità.
Nel primo trimestre la gestante dovrebbe avere un aumento ponderale di circa 1.5/ 2 kg, nel secondo trimestre di 4,5/5 kg e nel terzo trimestre 2,5/ 3,5 kg, per un totale di circa 12 kg in totale.
L’alimentazione deve garantire un giusto apporto di vitamine e minerali, attraverso l’assunzione alimenti freschi, quali frutta e verdure, alimenti come agrumi, mandarini , kiwi, fragole, spinaci, cavoli, insalata, piselli, legumi e cereali contengoni un alto contenuto di folati e sono quindi consigliati. Vanno limitati, invece, gli alimenti come il fegato, che contengono un’alta quantità di vitamina A che ha azione teratogena. Il consumo di carne dovrebbe essere ridotto e le carni dovrebbero essere ben cotte ed evitati i salumi soprattutto se le donne non sono protette dalla Toxoplasmosi. Vanno preferiti i pesci di piccola taglia tipo sogliola, merluzzo, trota, palombo, mentre i pesci di grande taglia potrebbero contenere metilmercurio e andrebbero consumati in quantità minori. E’ importante che la donna abolisca il consumo di bevande alcoliche e limiti l’assunzione di caffeina a 2-3 tazzine al giorno. È importante ricordare che in gravidanza dovrebbe essere assunto un adeguato apporto di iodio, anche attraverso l’utilizzo di sale iodato.
Oltre ad una corretta alimentazione la donna deve mantenere uno stile di vita sano. L’attività fisica morbida e costante, se non espressamente controindicata da problemi specifici, è consigliata per mantenere sotto controllo il peso. In particolare nelle ultime settimane di gestazione, quando muoversi con agilità può esssere faticoso, è consigliabile fare passeggiate in luoghi tranquilli e non trafficati. Anche l’ambiente in cui si vive contribuisce, infatti, allo sviluppo corretto ed armonico del feto. Una donna in gravidanza deve, inoltre, essere accorta a non sottoporsi ad agenti inquinanti che possono interferire con lo sviluppo del feto o con la salute del bambino.
Quali esami si devono eseguire in gravidanza?
Durante il primo trimestre di gravidanza devono essere monitorati peso e pressione arteriosa, ed è proposta dal sistema sanitario nazionale un’ecografia ostetrica per confermare la settimana di gravidanza. L’ecografia può essere eseguita gratuitamente presso strutture pubbliche o consultori familiari. Sono inoltre indicate le analisi delle urine per verificare la funzionalità renale, e le analisi del sangue tra cui quelle per determinare il gruppo sanguigno, il fattore Rh, l’eventuale presenza di anemia o di malattie infettive. E’ consigliato un pap test se non effettuato da almeno tre anni.
E’ importante che le donne sappiano che già dal primo trimestre di gravidanda che è possibile eseguire degli esami di diagnosi prenatale non invasivi, che prevedono un ecografia ostetrica per valutare la translucenza nucale ed il dosaggio su siero materno della Gonadotropina corionica e della Proteina Plasmatica associata alla gravidanza. Alcune delle principali aneuploidie cromosomiche possono essere rilevate sull’analisi del DNA fetale libero nel circolo materno. Qualora questi esami diano condizioni di rischio elevati la donna può effettuare tecniche diagnostiche più invasive come la villocentesi (nel primo trimestre) o l’amniocentesi ( nel secondo trimestre).
Nel secondo trimestre la donna deve continuare a monitorare peso e pressione arteriosa, inoltre se presenta rischio per il diabete, il SSN propone gratuitamente un esame del sangue per monitorare le curva da carico di glucosio;deve ripetere le analisi del sangue, aggiungendo la ricerca di anticorpi per la rosolia e la toxoplasmosi.
Dalla 24 settimana viene misurata la distanza fondo uterino-sinfisi pubica per verificare l’accrescimento fetale ed è possibile intorno alla 19/21 settimana eseguire un’ecografia morfologica presso strutture pubbliche o consultori familiari.
Durante il terzo trimestre oltre a ripetere le analisi delle urine e del sangue, compresi quelli per la toxoplasmosi e le malattie infettive, è indicato eseguire un tampone per la ricerca dello streptococco, che se presente nel canale vaginale può essere trasmesso al bambino durante il parto.
Le donne con fattore Rh negativo devono sottoporsi alla profilassi antiD intorno alla 28 settimana, poiché le donne con fattore Rh negativo, se il padre del bambino, e quindi il feto, ha un gruppo sanguigno con fattore Rh positivo, possono sviluppare degli anticorpi contro i globuli rossi del feto distruggendoli e causando una forma di anemia che nei casi più gravi può portare alla morte endouterina.
Le vaccinazioni in gravidanza.
Alcune vaccinazioni possono essere eseguite in gravidanza, ad esempio la vaccinazione antiinfluenzale è gratuita per tutte le donne e può essere effettuata nel secondo e terzo trimestre, altre vaccinazioni, invece, come quello MPR ( morbillo. Parotite.pertosse) sono sconsigliate in quanto contengono virus vivi attenuate, anche se non sono stati riscontrati danni in bambini dopo che la madre aveva effettuato la vaccinazione prima di sapere di essere incinta.
Il vaccino dTpa contro la pertosse deve essere invece sempre effettuata intorno alla 28 settimana anche se la donna è già stata vaccinata ed è in regola con i richiami decennali, perche la pertosse contratta nei primi mesi di vita può essere molto grave e persino mortale per il neonato, che invece viene protetto dalla vaccinazione eseguita nelle ultime settimane di gestazione.
Dalla nascita al primo anno di vita
Il parto è sicuramente il momento più coinvolgente e delicato sia per la donna sia per il bambino. Già dagli anni ‘90 l’OMS e l’UNICEF hanno promosso attività che hanno come finalità quella di tutelare la salute psico-fisica delle partorienti e del nascituro. Le indicazioni generali tendono a limitare interventi invasivi, quali la rottura delle membrane, l’episiotomia, e l’accelerazione o l’induzione del travaglio a meno che non siano necessari da un punto di vista medico, valutabile solo caso per caso. Anche il parto cesareo, intervento chirurgico non privo di rischi, viene eseguito solo dopo un’attenta valutazione delle condizioni cliniche della partoriente e del bambino.
Le linee guida sono volte a rendere il momento della nascita il più naturale possibile, limitando il distacco tra madre e figlio. Per questo sono promosse attività come lo “Skin to skin”, ossia il porre immediatamente il neonato a contatto con la pelle della madre; il rooming in, in modo che la madre possa tenere la culla del neonato nella camera d’ospedale accanto al proprio letto. Questo per favorire fin dalla nascita l’allattamento al seno che presenta molteplici vantaggi sia per il bambino che per la madre. Per il bambino l’allattamento al seno è il proseguimento naturale della gravidanza. Il neonato è in grado trovare il seno dello madre e di succhiare già dalle primissime ore di vita. L’allattamento al seno garantisce un attaccamento fisico tra madre e banbino ed il corpo della donna aiuta a mantenere la temperatura adeguata del bambino. Il latte mateno inoltre non ha sempre la stessa composizione, ma varia con l’alimentazione e con l’età e le esigenze del bambino. Nei primi gironi è un liquido giallo, ricco e molto denso (colostro), dopo circa tre giorni diventa latte di transizione ed è più acquoso e biancastro, entro qualche settimana raggiungerà la sua composizione definitiva.
L’allatamento materno ha dei vantaggi ormai riconosciuti per il bambino in quanto favorisce uno sviluppo armonico della bocca, riduce il rischio di infezioni respiratorie ed urinarie, diarrea ed otiti, riduce il rischio di allergie, asma, diabete, obesità, leucemie, malattie cardiovascolari e della sindrome della morte in culla.
Presenta molti vantaggi anche per la madre, in quanto aiuta a perdere il peso accumulato durante la gravidanza, riduce il rischio di sanguinamento post-partum e di anemia. Inoltre riduce il richio di alcune forme tumorali, come il tumore al seno, all’endometrio o all’ovaio; infine preseva dalle malattie cardiovascolari.
Tuttavia è importante sottolineare che la scelta di allattare al seno è una scelta libera e soggettiva e poiche il raggiungimento dell’equilibrio psicofisico della madre e del bambino è un obiettivo primario, la scelta di non ha allattare è sempre legittima.
A quali screening è sottoposto il bambino alla nascita?
Alla nascita il bambino viene sottoposto ad un programma di screening volto ad intercettare precocemente patologie e rallentrane la progressione o impedirne lo sviluppo. In Italia la Legge Quadro “ per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate” n.104 del 1992 definisce l’obbligatorietà dello screening per l’ipotiroidismo congenito, la fenilchetonuria e la fibrosi cistica attraverso il prelievo di una goccia di sangue dal tallone del bambino.
I livelli essenziali di assistenza (LEA) garantiscono, inotre a tutti i nati lo screening uditivo e visivo.
Lo screening uditivo neonatale è un esame non invasivo volto ad intercettare la sordità congenita, che si stima avere un’incidenza tra 0,5 e 1,5 casi ogni mille nati nei paesi occidentali. Il programma di screening uditivo ha il vantaggio di evidenziare un difetto uditivo prima che si manifestino difficoltà del linguaggio.
Lo screening visivo neonatale consiste nel valutare la presenza del riflesso rosso nel fondo oculare ed è in grado di evidenziare la cataratta congenita, una patologia che presenta un’incidenza compresa tra 1 e 6 casi ogni 10000 nati e che rappresenta la prima causa di cecità curabile nell’infanzia.
Alcune malattie rare possono essere diagnosticate alla nascita sia in base alle caratteristiche clinicle sia all’esecuzione di specifici test genetici.
Nel nosto paese esiste una Rete Nazionale delle malattie rare volta alla prevenzione, sorveglianza e trattamento di queste patologie articolata in reti regionali che garantiscono l’accesso a centri di diagnosi.
Le malformazioni congenite, invece, coinvolgono circa il 3% dei nati e hanno le cause determinanti proprio nel peeriodo prenatale o pre-concepimento.
Sindrome della morte in culla e Sindrome del bambino scosso.
Nei primi mesi di vita il bambino è esposto al rischio di morte improvvisa o alla sindrome del bambino scosso.
La morte improvvisa in culla, chiamata SIDS colpisce fra i due e i quattro mesi senza causa evidente e anche se rara rappresenta la prima causa di morte sotto l’anno.
Tuttavia è stato riscontrato che ponedo il neonato a dormire a pancia in su si osserva una drastica riduzione della mortalilà, anche superiore al 90%. Il bambino, inotre, dovrebbe dormire nella sua culla e non condividere il letto con i genitori e dovrebbe essere posto a dormire con i piedi che toccano il bordo inferiore della culla, per evitare che scivoli sotto le coperte. L’ambiente non dovrebbe essere mai eccessivamente caldo, ma dovrebbe essere manenuto intorno ai 20 gradi ed è di fondamentale importanza non sottoporre il bambino al fumo passivo poiché è stato dimostrata una correlazione tra la morte in culla e l’esposizione al fumo durante la gravidanza ed in casa, recentemente è stata anche correlata al consumo di alcol durante la gestazione e l’allattamento.
La sindrome del bambino scosso ( Shaken Baby Syndrome)
Il picco di incidenza della SBS si ha tra le due settimane e i sei mesi, ma si verifica fino ai due anni, quando i genitori per calmare il pianto del bambino lo scuotono con violeza. Nei primi mesi di vita i muscoli cervicali del collo del neonato sono deboli e non riescono a sostenere la testa. Se un bambino viene scosso con forza il cervello si muove liberamente all’interno del cranio , provocando ecchimosi, gonfiore e sangiunamento dei tessuti. Le conseguenze di questo atto possono portare a disturbi dell’apprendimento, della memoria, del linguaggio, disabilità fisiche, visive o uditive, epilessia, ritardo psicomotorio o ritardo mentale. Si stima che solo nel 15% dei casi non ci sono ripercussioni nella salute del bambino.
Neonati e farmaci.
Di fondamentale importanza è, inoltre, l’attenzione all’utilizzo di farmaci. La prescrizione di farmaci, tanto più in bambini così piccoli, è sempre un atto medico e la madre deve evitare di somministrare farmaci per emulazione. Deve anche considerare che se lei stessa assume farmaci, questi possono passare attraverso l’allattamento al bambino, il quale presenta processi di assorbimento e metabolizzazione delle sostanze diversi rispetto alla madre. E’, per questo, sempre bene consultare il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta prima di assumere un farmaco in allattamento.
Lo sviluppo psico-fisico
Già dai primi girni di vita le interazioni con il mondo circostante ed in particolare le interazini psico-fisiche con i genitori sono estremamente importanti per il bambino.
Di particolare importanza , ovviamnte, sono le interazioni madre-figlio. In questa fase però la madre può accusare una profonda stanchezza e a volte un senso di inadequatezza che può predisporla ad periodo di depressione post partum, per questo è importante che la donna sia supportata da una valida rete familiare e sociale, con un impoortante ruolo svolto dal SSN (ginecologi, ostetriche, pediatri, medici di medicina generale, operatori sanitari di consultorio di strutture di prossimità) nell’intercettare e trattare situazioni di rischio.
Il benessere della madre è di fondamentale importanza, infatti, sia per la donna che ha tutto il diritto di vivere con serenità la nascita del proprio figlio, sia per il bambino che manifesta la sofferenza della madre con una minore capacità di interagire con l’ambiente esterno, maggiore quantità di comportamenti anomali, maggiori livelli di cortisolo e temperamento anomalo.
L’interazione con la madre, con il padre e con l’ambiente esterno gioca infatti un ruolo fondamentale nella crescita del bambino. Nel primo anno di vita queste interazioni sono fondamentali per consolidare il capitale di salute psico-fisica costruito a partire dal pre-concepimento.
In questo periodo il bambino ha un importante sviluppo delle capacità relazionali, dello sviluppo sensoriale (vista e udito) e dello sviluppo cognitivo.
In questo la lettura precoce in famiglia, il gioco, l’apertura verso la musica e lo stimolo costante della famiglia in grado di rafforzare i successi del bambino possono avere un effetto positivo sullo sviluppo affettivo e cognitivo, considerando che la plasticità e le potenzialità del bambino vanno diminuendo man mano che cresce. In questo periodo il ruolo del padre, che pure è importante già dalla fase di preconcepimento, diventa fondamentale. La promozione di uno stile di vita salutare, la partecipazione diretta alla crescita e alla gestione del bambino, e la promozione di attività di gioco, di stimolo e di rafforzo dei successi ragguinti, contestualmente alla negazione di strumenti digitali aiuta lo sviluppo emotivo-cognitivo del bambino.
Nel secondo anno di vita, invece, il bambino acquisisce più abilità psicomotore e una certa autonomia. In questo periodo vanno rafforzate le attenzioni per garantire un ambiente di crescita accogliente e sicuro. Le situazioni di rischio ambientale sono molteplici e varie e per questo ci deve essere un’attenzione e una supervione costante del bambino.
L’ambiente stimolante e sereno contribuisce a consolidare in questo periodo gli sviluppi nella sfera psico-affettiva.
Nel secondo anno di vita diventa possibile identificare disturbi nel neurosviluppo, in particolare i disturbi dello spettro autistico. E’ importante che i genitori siano a conoscenza che attraverso percorsi precoci abilitativi e riabilitativi si può agire sulla gravità della sintomatologia ed intervenire sull’impatto del disturbo sulla crescita del bambino.
L’ importanza della giusta alimentazione.
Fin dallo svezzamento che avviene, in genere, intorno al sesto mese di vita quando il bambino sviluppa capacità neuromotorie che permettono l’inserimento di cibi solidi, è importante proporre al bambino cibi sani, frutta e verdura fresca e monitorare la qualità dell’alimentazione del bambino. È bene non aggiungere bevande zucchetate o alimenti a basso valore nutrizionale e proporre al bambino cibi di buona qualità, poiché spesso il sovrappeso in infanzia non è dovuto all’eccessivo introito calorico, ma ad una scelta non attenta dei nutrienti. Il bambino deve essere incoraggiato al movimento spontaneo, passeggiate, gioco all’aria aperta, al contrario devono essere scoraggiate le abitudini sedentarie che lo portano a stare seduto davanti ad uno schermo, ad un tablet o alla televisione.
Le cattive abitudini di stili di vita ed alimentari si riperquotono su un eccessivo aumento ponderasle dei bambini, e nei paesi ad elevato tenore socio-economico l’obesità rappresenta un vero problema sanitario. In Italia la prevalenza di sovrappeso ed obesità ragginge il 36% ed è la più elevata in Europa,
Il rischio per un bamino obeso di diventare un adulto obeso aumenta con l’età e si manifesta già dalla primissima infanzia. Fra i bambini in età prescolare con gravi preoblemi di sovrappeso, dal 26 al 41 % sarà obeso da adulto, con gravi conseguenza sulla slute quali accumulo di grasso a livello del fegato ( Steatosi epatica), aumento del colesterolo, trigliceridi ed acido urico, aumento dellla pressione arteriosa, problemi ortopedici e diturbi psicologici.
Vediamo, quindi, che la salute è un processo che si costruisce ed è un obiettivo da perseguire attraverso la promozione di stili di vita adeguati per noi stessi ed è un processo che può essere costruito gradualmente per i nostri figli già dal preconcepimento.
Dott.ssa Silvia Lorenzoni