I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO)
I nuovi anticoagulanti orali (NAO) o inibitori diretti della trombina sono una classe di
farmaci anticoagulanti indicati per la prevenzione dell’ictus ed embolia sistemica nella fibrillazione
atriale non valvolare (FANV).
Questa classe di farmaci anticoagulanti agisce direttamente sul fattore X della cascata della
coagulazione, senza l’utilizzo dell’antitrombina come mediatore. Le molecole utilizzate in Italia con
l’approvazione dell’AIFA sono: il RIVAROXABAN (Xarelto), l’APIXABAN (Eliquis) clinicamente attive
perché inibiscono il fattore X , l’EDOXABAN (Lixiana) inibitore diretto del fattore Xa e il
DABIGATRAN (Pradaxa) inibitore diretto e reversibile della trombina.
Questi farmaci sono clinicamente concorrenti dei più datati antagonisti della vitamina K (warfarin,
acenocumarolo), che sono attivi, però, su diversi livelli della cascata della coagulazione, agendo
sulla sintesi di vari fattori della coagulazione (II, VII,IX, X) nel fegato.
Il meccanismo d’azione di warfarin prevede l’effetto antagonista della modificazione posttraduzionale, vitamina K-dipendente, dei fattori II, VII, IX e X nel fegato. Diversamente, i NAO
inibiscono direttamente l’attività biologica del fattore Xa (fXa) o della trombina, ovvero proteasi
chiave nella cascata coagulativa. In particolare, apixaban, rivaroxaban ed edoxaban inibiscono in
modo reversibile il fXa mentre dabigatran inibisce la trombina sempre in modo reversibile e
selettivo.
È importante osservare che tutti i NAO sono riconosciuti dai trasportatori proteici, proteine che
svolgono un ruolo nel modulare sia la disposizione dei farmaci dall’assorbimento alla loro
eliminazione, sia nell’interazione con altre classi di farmaci. Le interazioni più critiche che
interessano tutti i NAO si verificano anche a livello dell’assorbimento intestinale e sono da
attribuirsi a potenti inibitori della P-glicoproteina (P-gp) quali antifungini, macrolidi, antiretrovirali
inibitori delle proteasi. Tra i farmaci cardiovascolari vanno annoverati verapamil e amiodarone.
Induttori farmacometabolici della P-gp, quali rifampicina ed iperico, non vanno somministrati in
associazione ai NAO.
Per quanto concerne la possibilità di utilizzare antidoti per l’azione anticoagulante dei NAO sono in
via di sviluppo antidoti più selettivi per i diversi NAO. Tra questi il fXa ricombinante privo di attività
catalitica (andexanet alfa), in grado di sequestrare gli inibitori del fXa, quali rivaroxaban, apixaban
ed edoxaban. E’ importante ricordare che la breve emivita dei NAO (12h) rispetto a warfarin (40h)
correlata con l’effetto farmacodinamico è probabilmente il miglior antidoto di tutti i NAO.
In conclusione i NAO, sulla base del loro profilo farmacologico e dai dati emersi negli studi
clinici di confronto con warfarin, rappresentano un’importante evoluzione ed un armamentario
terapeutico di estremo valore per il trattamento dei pazienti a rischio di complicanze
tromboemboliche. La terapia con warfarin presenta molti svantaggi, quali un’attivazione ritardata
dell’azione anticoagulante, un ristretto indice terapeutico ed una risposta variabile ed
imprevedibile. I nuovi anticoagulanti orali (NAO) offrono un dosaggio fisso, una farmacocinetica
più prevedibile e minori interazioni con farmaci ed alimenti.
Dott. Loreti Carlo
Bibliografia
Nuovi anticoagulanti orali: considerazioni di farmacologia clinica Nicola Ferri, Alberto Corsini, Dipartimento di Scienze Farmacologiche e
Biomolecolari, Università degli Studi, Milano 2 Multimedica, IRCCS, Milano – G Ital Cardiol 2015;16(11 Suppl 1):3S-16S
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/eliquis-epar-product-information_it.pdf
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/xarelto-epar-product-information_it.pdf
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/pradaxa-epar-product-information_it.pdf
https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/lixiana-epar-summary-public_it.pdf